Nombre    Apellido      Inicial
Direccion residencial    Ciudad Código postal
Número de cuenta de MSD    Número de teléfono (999) 999-9999
Número de residentes en el hogar Ingreso Mensual Total Age

Maritial Status

Correo electronico Confirme su correo electronico

Ingreso familiar total definido como el ingreso tributable y no tributable combinado de TODAS las personas que viven en la dirección, incluidos: *

sueldos o salarios, pensiones, ingreso bruto del trabajo por cuenta propia (formulario 1040 del IRS, Anexo C), manutención de hijos o del cónyuge, compensación, beneficios por desempleo, pagos por incapacidad de SSDI, Seguro Social, SSI / SSP, ingresos por rentas o regalías, seguros o acuerdos legales, intereses o dividendos de cuentas de ahorro, acciones, bonos o cuentas de jubilación. Precio del producto de la venta (formulario 1040 del IRS, Anexo D), ingresos en efectivo o regalos.

Escriba los nombres y las edades de los residentes del hogar a continuación

Nombre 1	Edad	Nombre 2	Edad
Nombre 3	Edad	Nombre 4	Edad
Nombre 5	Edad	Nombre 6	Edad
Nombre 7	Edad	Nombre 8	Edad
Nombre 9	Edad	Nombre 10	Edad

Escoja una de las siguientes alternativas para proveer su evidencia:

Option 1: Actualmente recibo asistencia de LIHEAP del Gabinete de Servicios de Salud y Familia de Kentucky, Departamento de Servicios Comunitarios. Doy mi consentimiento para la divulgación de mi información de LIHEAP a MSD para que se considere mi participación en EWRAP. Entiendo que si mi aprobación de LIHEAP se cancela o finaliza, mi elegibilidad para EWRAP terminará y debo solicitar el descuento según otros requisitos de elegibilidad.

Option 2: Presentaré una copia firmada de la declaración de impuestos federales más reciente de todos los miembros de mi hogar que devengan ingresos.

Option 3: Presentaré la documentación de ingresos de cada miembro de mi hogar porque mi declaración de impuestos federales no está disponible.
            La documentación de ingresos puede incluir lo siguiente:
                           a. Dos (2) talonarios de pago consecutivos
                           b. Dos (2) cheques de seguro social consecutivos
                           c. Dos (2) controles asistencia nutricional (SSI) consecutivos
                           d. Formulario W-2
                           e. Declaración de asistencia por desemple

Selecione la evidencia que va a someter

Por favor firme y reconozca lo siguiente:

He cumplido con todos los criterios de elegibilidad
La información que proporcioné es verdadera y correcta
He proporcionado información sobre los ingresos de todas las personas que viven en la dirección de la cuenta indicada
Si no proporcioné la información solicitada o recibí un descuento cuando mi hogar no era elegible, seré eliminado del programa y podría ser responsable del pago
Entiendo que el período de descuento es del 1 de agosto de 2020 al 31 de julio de 2021

Firma del cliente Fecha

Solo puede subir archivos en format PDF, JPEG o PNG
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Tilde (~)	Number sign (#)	Percent (%)	Ampersand (&)
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